作為人身險賽道上異軍突起的“黑馬”，惠民保(城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù))監(jiān)管的一舉一動均牽引著市場的視線。6月2日，銀保監(jiān)會發(fā)布《關(guān)于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的通知》(以下簡稱《通知》)，列“負面清單”進一步壓實險企在惠民保項目中的主體責任。業(yè)內(nèi)人士認為，新規(guī)劍指部分地區(qū)惠民保的保障方案數(shù)據(jù)基礎(chǔ)不足、缺乏風險測算及部分險企業(yè)務(wù)經(jīng)驗、風控能力不足等問題，能進一步規(guī)范惠民保相關(guān)經(jīng)營行為，提升服務(wù)質(zhì)量。
負面清單“劃重點”
自誕生以來，惠民保在國內(nèi)“遍地開花”，僅去年便落地23省82地區(qū)179地市，共有111款產(chǎn)品上線，全國范圍內(nèi)累計超4000萬人參保，保費收入超50億元。
而據(jù)眾托幫聯(lián)合創(chuàng)始人龍格介紹，截至今年5月12日，2021年惠民保已“花落”19省56地134地市，推出69款產(chǎn)品，超過4000萬人參保，保費高達30億元。
與高增速伴生的，是惠民保推廣過程中的重重問題。據(jù)銀保監(jiān)會相關(guān)負責人介紹，部分地區(qū)保障方案數(shù)據(jù)基礎(chǔ)不足、缺乏風險測算，并未結(jié)合當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展、醫(yī)療費用水平、基本醫(yī)保政策、投保規(guī)模等基本要素，也未充分利用既往醫(yī)保數(shù)據(jù)進行精算定價。
同時該人士指出，定制醫(yī)療保險業(yè)務(wù)受眾廣，要求承保公司具有完善的信息系統(tǒng)建設(shè)，能夠?qū)崿F(xiàn)與醫(yī)保系統(tǒng)對接并完成一站式結(jié)算，同時對線下客戶咨詢、理賠等服務(wù)能力也有較高要求。目前部分承保公司業(yè)務(wù)經(jīng)驗、風控能力不足，服務(wù)水平參差不齊，可持續(xù)服務(wù)能力不強。
而在對于主體責任的壓實和經(jīng)營行為的規(guī)范方面，《通知》采用了負面清單的形式列出監(jiān)管重點查處的違規(guī)現(xiàn)象。
具體而言，此次《通知》指出，監(jiān)管應重點查處的問題包括：保障方案缺乏必要的數(shù)據(jù)基礎(chǔ);未按規(guī)定使用備案產(chǎn)品或未及時報告保障方案;參與惡意壓價競爭或承保價格低于成本;違規(guī)支付手續(xù)費、經(jīng)紀費或其他費用;夸大宣傳、虛假承諾、誤導消費者;拖賠惜賠;冒用政府名義進行虛假宣傳;合同期間內(nèi)單方中途退出;泄露或違法使用消費者信息;其他違法違規(guī)行為等行為。
同時，《通知》要求保險公司對開展定制醫(yī)療保險業(yè)務(wù)負主體責任。總公司須審核保障方案并出具授權(quán)書、精算意見書和法律意見書，指導和督促分支機構(gòu)依法合規(guī)開展業(yè)務(wù)，加強業(yè)務(wù)全流程管理，完善落實內(nèi)部問責機制。在確定參與項目7個工作日前，保險公司應將保障方案報銀保監(jiān)會派出機構(gòu)，并于每年3月31日前向銀保監(jiān)會派出機構(gòu)報送上一年度項目運行情況報告。
另外，《通知》鼓勵保險行業(yè)協(xié)會充分發(fā)揮自律組織作用，組織參與屬地保障方案擬定等相關(guān)工作，探索建立定制醫(yī)療保險服務(wù)規(guī)范，搭建交流平臺，實現(xiàn)資源共享，引導保險公司依法合規(guī)開展業(yè)務(wù)，提升行業(yè)服務(wù)效能。
“一城一策”因地制宜
除上述規(guī)定外，《通知》還要求險企開展定制醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，應遵循商業(yè)健康保險經(jīng)營規(guī)律，實行市場化運作，按照持續(xù)經(jīng)營和風險可控原則，科學合理制定保障方案;因地制宜，保障方案體現(xiàn)地域特征，契合當?shù)厝罕妼嶋H醫(yī)療保障需求。鼓勵將醫(yī)保目錄外醫(yī)療費用、健康管理服務(wù)納入保障范圍;嚴格遵守監(jiān)管制度，基于基本醫(yī)保和大病保險等有關(guān)數(shù)據(jù)合理預估投保人數(shù)規(guī)模，做好保費測算和保障方案制定。
有業(yè)內(nèi)人士指出，城市定制型醫(yī)療保險的地域特征很強，應該堅持“一城一策”的原則，保障方案應體現(xiàn)地域特征，基于當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平、基本醫(yī)保和大病保險等有關(guān)數(shù)據(jù)，契合當?shù)厝罕妼嶋H醫(yī)療保障需求。
對此，中國精算師協(xié)會創(chuàng)始會員徐昱琛分析稱，各城市低保報銷政策，包括起賠點、報銷限額，報銷比例均有不一致。另外，不同城市居民收入水平不同，大病補充機制不同，醫(yī)保政策不一致。同時，各地居民年齡結(jié)構(gòu)不同，如上海更老齡化、深圳年輕化，亦會影響惠民保的保費及保障范圍等;最后，不同城市社保差異也很大，若當?shù)厣绫Ｄ艽蛲ㄡt(yī)保賬戶的支付，那么通常來說，城市的惠民保參與率至少可以在20%，甚至可能達到30%。
而在穩(wěn)健經(jīng)營及專業(yè)服務(wù)的提供方面，《通知》還提出險企應嚴格按照相關(guān)要求開展產(chǎn)品回溯工作，健全完善各項內(nèi)部管理制度，運用科技手段有效提升運營管理能力;能夠在項目所在地提供承保、理賠、咨詢等服務(wù)，具有與開展業(yè)務(wù)相適應的信息系統(tǒng);嚴格做好風險提示，建立完善的回訪制度等。
“為規(guī)范相關(guān)經(jīng)營行為，提升服務(wù)質(zhì)量，我們擬制定和出臺相關(guān)的管理規(guī)范和監(jiān)管措施。”銀保監(jiān)會相關(guān)負責人表示，這是惠民保誕生的背景原因。另外，下一步，銀保監(jiān)會將進一步引導行業(yè)發(fā)揮自身優(yōu)勢，依法合規(guī)開展定制醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，強化日常監(jiān)管，規(guī)范經(jīng)營行為，維護市場秩序，保護消費者合法權(quán)益。
記者 陳婷婷 周菡怡
